Jaskra – przyczyny, objawy i leczenie
Jaskra (glaucoma) to grupa chorób prowadzących do postępującej, nieodwracalnej neuropatii nerwu wzrokowego z charakterystycznymi ubytkami w polu widzenia. Kluczowe jest to, że uszkodzenie włókien nerwowych siatkówki (RNFL) i komórek zwojowych jest trwałe, a celem leczenia nie jest „wyleczenie”, tylko spowolnienie progresji do poziomu pozwalającego zachować funkcjonalne widzenie przez całe życie.
Z punktu widzenia zdrowia publicznego problem jest duży: Europejskie Towarzystwo Jaskrowe podkreśla, że jaskra jest wśród wiodących przyczyn ślepoty na świecie, a w krajach zachodnich istotna część przypadków pozostaje niewykryta; dodatkowo część pacjentów mimo leczenia może w ciągu życia osiągnąć ciężkie upośledzenie widzenia.
Uwag: poniższy materiał ma charakter edukacyjny. Przy podejrzeniu jaskry diagnostykę i plan leczenia zawsze prowadzi okulista, zwykle w oparciu o wielokrotne pomiary i kontrolę w czasie.
Czym jest jaskra i dlaczego rozwija się „po cichu”?
W najczęstszej postaci – jaskrze pierwotnej otwartego kąta (POAG) – choroba jest zwykle bezobjawowa przez długi czas. Dzieje się tak, ponieważ:
- zmiany pola widzenia zaczynają się peryferyjnie i mózg potrafi je „maskować”,
- często jedno oko kompensuje ubytki drugiego,
- ostrość wzroku (widzenie centralne) może pozostawać dobra aż do zaawansowanych stadiów.
EGS definiuje POAG jako chorobę przewlekłą i postępującą, potencjalnie prowadzącą do ślepoty, z ubywaniem rąbka nerwu wzrokowego i RNFL oraz odpowiadającymi ubytkami pola widzenia.
Rodzaje jaskry – najważniejsze podziały kliniczne
1) Jaskra otwartego kąta (OAG)
- POAG (pierwotna otwartego kąta) – najczęstsza, o złożonej etiologii.
- Jaskra normalnego ciśnienia (NTG) – uszkodzenie jaskrowe występuje mimo ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) w zakresie uznawanym za „normę”. EGS podkreśla, że znaczna część pacjentów rozwija POAG przy IOP w granicach normy, co pokazuje, że odporność nerwu wzrokowego jest indywidualna i liczą się też czynniki pozaciśnieniowe.
- Jaskry wtórne otwartego kąta (np. pseudoeksfoliacyjna, barwnikowa, steroidowa, pourazowa).
2) Choroba zamykającego się kąta (PACD) i jaskra zamkniętego kąta (PACG)
Tu problemem jest zbyt wąski lub zamykający się kąt przesączania. EGS rozróżnia m.in.:
- PACS (podejrzenie zamykania kąta) – bez neuropatii jaskrowej,
- PAC – zamykanie kąta z podwyższonym IOP i/lub zrostami, ale bez neuropatii,
- PACG – zamykanie kąta prowadzące do neuropatii jaskrowej.
3) Jaskry wrodzone i dziecięce
Rzadsze, ale klinicznie bardzo ważne – w tej grupie objawy bywają inne (np. łzawienie, światłowstręt, powiększenie rogówki).
Przyczyny i czynniki ryzyka jaskry
W praktyce klinicznej lepiej mówić o czynnikach ryzyka i mechanizmach uszkodzenia niż o jednej „przyczynie”.
Najważniejszy, modyfikowalny czynnik: ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP)
W POAG EGS wskazuje, że wzrost IOP wiąże się głównie ze zwiększonym oporem odpływu cieczy wodnistej w obrębie beleczkowania (trabecular meshwork).
Jednocześnie sama wartość IOP nie wyjaśnia wszystkiego: u części pacjentów choroba postępuje przy „normalnych” wartościach, a u innych wysokie IOP nie daje uszkodzeń przez długi czas.
Uwarunkowania anatomiczne i demograficzne
EGS wymienia jako czynniki ryzyka POAG m.in.: wiek, wyższe IOP, obciążenie rodzinne, umiarkowaną i wysoką krótkowzroczność, a także czynniki naczyniowe (np. niskie ciśnienie rozkurczowe).
Grubość rogówki (CCT) i ocena ryzyka progresji
W Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) wykazano, że centralna grubość rogówki jest silnym predyktorem konwersji z nadciśnienia ocznego do POAG, obok wieku, IOP i parametrów tarczy nerwu/pola widzenia.
To ma dwa znaczenia:
- CCT wpływa na interpretację tonometrii (pomiar IOP może być zaniżony/zawyżony).
- CCT jest elementem szerszego profilu ryzyka, a nie „samodzielnym wyrokiem”.
Leki i stany wtórne
Do typowych przyczyn jaskry wtórnej należą m.in.:
- jaskra steroidowa (po przewlekłych glikokortykosteroidach),
- jaskra pseudoeksfoliacyjna,
- jaskra barwnikowa,
- neowaskularna (np. w cukrzycy z retinopatią proliferacyjną),
- pourazowa, zapalna (uveitic) i inne.
Trend epidemiologiczny: rola krótkowzroczności
Nowsze dane sugerują, że wzrost częstości krótkowzroczności może zwiększać przyszłe obciążenie jaskrą otwartego kąta. Analiza w American Journal of Ophthalmology (2025) wskazuje, że globalna populacja z OAG (≥40 lat) może znacząco wzrosnąć do 2060 r., a istotna część przyrostu może być związana z myopią i wysoką myopią.
Objawy jaskry – co jest typowe, a co alarmowe?
Objawy w jaskrze otwartego kąta (najczęściej)
- zazwyczaj brak dolegliwości na początku,
- stopniowe ubytki widzenia obwodowego,
- w zaawansowaniu: „tunelowe” widzenie i spadek funkcjonalności w codziennych czynnościach.
To właśnie bezobjawowy początek jest powodem, dla którego jaskra bywa wykrywana późno, jeśli nie ma regularnych badań kontrolnych.
Ostry atak jaskry zamkniętego kąta – stan nagły
W ostrym zamknięciu kąta objawy są gwałtowne i wymagają pilnej pomocy okulistycznej. Klasyczne symptomy obejmują:
- silny ból oka i głowy,
- nagłe pogorszenie widzenia, „halo” wokół świateł,
- nudności i wymioty,
- zaczerwienienie oka.
To sytuacja, w której liczą się godziny, bo bardzo wysokie IOP może szybko uszkodzić nerw wzrokowy.
Objawy jaskry wrodzonej (orientacyjnie)
U niemowląt i małych dzieci zwraca uwagę triada: łzawienie, światłowstręt, skurcz powiek, czasem powiększenie rogówki. Wymaga to diagnostyki w trybie pilnym.
Diagnostyka jaskry: jak wygląda standard postępowania?
Rozpoznanie jaskry zwykle opiera się na zestawie badań, a nie jednym wyniku. W praktyce klinicznej najczęściej obejmuje:
- Tonometrię (pomiar IOP) – najlepiej w korelacji z CCT.
- Pachymetrię (CCT).
- Gonioskopię – kluczowa do oceny kąta przesączania, szczególnie przy podejrzeniu zamykania kąta (EGS podkreśla, że gonioskopia pozostaje „gold standard” w diagnostyce zamykania kąta).
- Ocenę tarczy nerwu wzrokowego i RNFL (badanie dna oka).
- OCT (np. RNFL i GCC) – przydatne do wykrywania i monitorowania zmian strukturalnych.
- Perymetrię (pole widzenia) – do oceny zmian funkcjonalnych i progresji.
Warto też pamiętać o realiach populacyjnych: EGS wskazuje, że dowody na skuteczność masowego screeningu w poprawie twardych punktów końcowych są ograniczone, dlatego w praktyce najczęściej stosuje się model aktywnie ukierunkowanej diagnostyki u osób z grup ryzyka.
Leczenie jaskry: cele, strategie i najważniejsze metody
Cel leczenia: spowolnić progresję przez obniżenie IOP
Niezależnie od typu jaskry, obniżenie IOP pozostaje podstawą terapii, bo to jedyny czynnik, na który można w przewidywalny sposób wpływać klinicznie. EGS podkreśla koncepcję „target IOP” – docelowego ciśnienia, które powinno być regularnie weryfikowane i modyfikowane, jeśli występuje progresja.
AAO (Preferred Practice Pattern) jako rozsądny punkt startowy podaje często redukcję IOP rzędu 20–30% względem wartości wyjściowej, z dalszą modyfikacją zależną od przebiegu choroby.
1) Leczenie farmakologiczne (krople)
Najczęściej stosowane grupy leków:
- Analogi prostaglandyn – zwykle terapia pierwszego wyboru (wysoka skuteczność, dawkowanie 1×/dobę).
- β-blokery – skuteczne, ale z istotnymi przeciwwskazaniami ogólnoustrojowymi (np. astma, bradykardia).
- Inhibitory anhydrazy węglanowej (miejscowe, czasem ogólne w sytuacjach pilnych).
- Agoniści α2.
- Inhibitory Rho-kinazy – przykład: netarsudil (FDA: wskazanie do obniżania IOP w OAG i nadciśnieniu ocznym).
- Latanoprostene bunod – analog prostaglandyny z komponentą NO (mechanizm „podwójnego odpływu” jest omawiany w literaturze).
Kluczowa bariera praktyczna: adherencja. Nawet najlepsze krople nie działają, jeśli nie są stosowane regularnie – dlatego w algorytmach leczenia coraz częściej rozważa się metody zmniejszające zależność od codziennego dawkowania (laser jako terapia pierwszego rzutu u wybranych pacjentów, implanty o przedłużonym uwalnianiu).
Dostarczanie leku „bez kropli” – przykłady rozwiązań
- Bimatoprost intracameral implant (DURYSTA): FDA wskazuje, że preparat jest przeznaczony do pojedynczej implantacji w danym oku i nie powinien być podawany ponownie do oka wcześniej leczonego.
- Travoprost intracameral implant (iDose TR): FDA dopuściła implant uwalniający travoprost jako opcję obniżania IOP u dorosłych z OAG/OHT.
To nie są rozwiązania „dla każdego”, ale pokazują kierunek: skuteczność + mniej problemów z codzienną rutyną.
2) Leczenie laserowe
SLT – selektywna trabekuloplastyka laserowa (jaskra otwartego kąta)
EGS rekomenduje, że SLT może być oferowana jako leczenie pierwszego wyboru w jaskrze otwartego kąta.
Silne uzasadnienie dostarczyło badanie LiGHT:
- w obserwacji 3-letniej SLT jako strategia „laser-first” pozwalała wielu pacjentom utrzymać docelowe IOP bez kropli,
- a dłuższe obserwacje (6 lat) dalej wspierają jej skuteczność i opłacalność jako leczenia pierwszoliniowego u odpowiednio dobranych pacjentów.
W praktyce SLT bywa szczególnie atrakcyjna, gdy:
- istnieje ryzyko niskiej adherencji do kropli,
- występują przeciwwskazania do leków,
- potrzebna jest redukcja liczby preparatów.
Laserowa irydotomia obwodowa (LPI) – zamykanie kąta
W chorobie zamykającego się kąta, po opanowaniu ostrego epizodu, standardowo wykonuje się LPI, a często również profilaktycznie w drugim oku (zgodnie z zaleceniami AAO dla PACD).
3) Leczenie chirurgiczne
Klasyczne operacje filtrujące
- Trabekulektomia – jedna z najczęściej wykonywanych, skuteczna w redukcji IOP, ale wymagająca ścisłego nadzoru pooperacyjnego. EGS omawia ją jako najbardziej rozpowszechnioną procedurę chirurgiczną w jaskrze.
- Drenaże (tube shunts) – np. w jaskrach wtórnych, po niepowodzeniach trabekulektomii lub w trudnych przypadkach.
MIGS – mikroinwazyjna chirurgia jaskry
MIGS obejmuje szeroką grupę procedur (różne mechanizmy: drogi odpływu beleczkowe, nadnaczyniówkowe, podspojówkowe). Przegląd literatury (2023) podkreśla, że MIGS zwykle oferuje korzystniejszy profil bezpieczeństwa i krótszy czas zabiegu w porównaniu z klasycznymi operacjami, choć skuteczność obniżenia IOP zależy od konkretnej techniki i wskazań.
Wczesna ekstrakcja soczewki w PAC/PACG – wyniki EAGLE
W pierwotnej jaskrze zamkniętego kąta u wybranych pacjentów (szczególnie z wysokim IOP i bez zaawansowanych uszkodzeń) rozważa się wczesną ekstrakcję soczewki. Badanie EAGLE (Lancet, 2016) wykazało przewagę strategii „clear-lens extraction” nad samą LPI w określonej populacji pacjentów (m.in. w zakresie kontroli IOP i parametrów jakości życia).
Leczenie ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta – co jest najważniejsze?
Ostry atak to stan nagły. Priorytetem jest szybkie obniżenie IOP i odblokowanie mechanizmu zamknięcia kąta, a następnie leczenie przyczynowe (najczęściej LPI) w odpowiednim czasie. Objawy alarmowe i pilność sytuacji podkreślają zarówno źródła kliniczne, jak i materiały edukacyjne AAO/Mayo Clinic.
Rokowanie i monitorowanie: dlaczego kontrola w czasie jest kluczowa?
Jaskra nie jest chorobą „jednorazowej diagnozy”. Zarządzanie nią wymaga:
- oceny progresji strukturalnej (OCT) i funkcjonalnej (pole widzenia),
- weryfikacji, czy docelowe IOP jest wystarczające,
- analizy tolerancji leczenia i jakości życia.
EGS zwraca uwagę, że ryzyko ciężkich następstw rośnie szczególnie wtedy, gdy choroba jest zaawansowana w momencie rozpoznania – co jest jednym z argumentów za wczesnym wykrywaniem i systematyczną kontrolą.
Kiedy szczególnie warto pomyśleć o diagnostyce jaskry?
W praktyce klinicznej częściej kieruje się na diagnostykę osoby:
- z obciążeniem rodzinnym,
- z podwyższonym IOP lub podejrzeniem zmian w tarczy nerwu,
- z wąskim kątem przesączania,
- z krótkowzrocznością umiarkowaną/wysoką,
- po przewlekłej ekspozycji na steroidy,
- z czynnikami naczyniowymi (np. niskie ciśnienie rozkurczowe) – zależnie od obrazu klinicznego.
Bibliografia (wybrane źródła naukowe i wytyczne)
- European Glaucoma Society (EGS). Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition.
- American Academy of Ophthalmology (AAO). Primary Open-Angle Glaucoma.
- AAO. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern.
- Gazzard G. i wsp. LiGHT Trial.
- Azuara-Blanco A. i wsp. EAGLE Trial. The Lancet 2016.
- Gordon MO. i wsp. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).
- Wang Z. i wsp. Global Glaucoma Prevalence: Burden and Projection to 2060.
- Balas M. i wsp. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review… 2023.
- FDA. Etykieta leku: RHOPRESSA (netarsudil).
- FDA. Etykieta leku: VYZULTA (latanoprostene bunod).
- Impagnatiello F. i wsp. Prostaglandin analogues and nitric oxide contribution… 2018.
- FDA. Etykieta: DURYSTA (bimatoprost intracameral implant).
Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska - Liberek
